大学因病休学申请表
尊敬的招生办公室:
我是XX大学XX年级XX专业的一名学生,由于身体原因,我需要申请因病休学。以下是我的休学申请表:
1. 申请人姓名:XXX
2. 申请人联系方式:XXX
3. 申请人身份证号码:XXX
4. 申请人诊断结果:
(请在此列出您因何疾病需要休学)
5. 休学时间:
(请在此列出休学开始时间和休学结束时间)
6. 休学期间联系方式:
(请在此列出您的联系方式,以便我们联系您)
7. 学校建议:
(请在此列出您希望继续深造的学校或专业)
8. 学校要求:
(请在此列出您需要完成哪些学业或实习任务)
9. 学校安排:
(请在此列出您将如何安排自己的学习和休息)
以上是本人因病休学申请表,如有需要请告知。
谢谢!
此致
敬礼
申请人:XXX
20XX年XX月XX日